国际儿科学杂志 2019 年 2 月第 46 卷第 2 期   Int J Pediatr ꎬFeb 2019ꎬVol. 46ꎬNo . 2
　

　

.综述   

舌下微循环在脓毒性休克治疗与预后评估中的价值

王猛(综述 )     许煊( 审校)

中国人民解放军总医院儿科 ꎬ 北京   1 00853

通信作者 :许煊 ꎬEmail :xuxuan2008￣gz＠ 163 . com

【 摘要】    脓毒性休克是在脓毒症基础上恶化导致的组织器官微循环灌注不足 ꎬ病死率高 ꎬ一直是困扰

　

重症医学的难题 ꎬ有效的早期液体复苏对改善患者预后有重要意义 ꎮ 目前 ꎬ 多采用基于大循环血流动力学

　

指标的早期目标导向治疗方案指导治疗 ꎬ缺乏对微循环指标的关注 ꎮ 但研究发现大循环与微循环指标存

　

在分离现象 ꎬ仅依靠大循环指标指导治疗可能会造成一些不良后果 ꎬ对预后造成不良影响 ꎮ 微循环成像技

　

术与自动血管分析技术已成功应用于成人脓毒性休克的诊疗当中 ꎬ 舌下黏膜是目前评估危重症患者微循

　

环的常用部位 ꎮ 该文将对舌下微循环在脓毒性休克的治疗与预后评估中的价值进行讨论 ꎮ

　

【 关键词】    脓毒性休克 ꎻ  舌下微循环 ꎻ  脓毒症 ꎻ  休克

DOI:10 . 3760/cma. j . issn. 1673 ￣ 4408 . 2019 . 02 . 007

 

Value of sublingual microcirculation in the treatment and prognosis evaluation of septic shock

Wang Meng ꎬ Xu Xuan

Chinese PLA General Hospital ꎬ Beijing ꎬ 100853 ꎬ China

Corresponding author : Xu Xuan ꎬ Email : xuxuan 2008￣gz＠ 163. com

【Abstract】      Septic shock ꎬ which is caused by the deterioration of sepsis based on microcirculation per￣

fusion of tissues and organs ꎬ has been a difficult problem in critical medical care. Effective early fluid resuscita￣

tion is important for improving the prognosis of patients. At present ꎬ early goal directed therapy based on macro￣

scopic hemodynamics is mostly adopted to guide treatment ꎬ but microcirculation indicators are poorly recog￣

nized.  A large number of studies have found that there is separation between macroscopic hemodynamics and

microcirculation indicators ꎬ and relying only on macroscopic hemodynamics indicators to guide treatment may

cause some adverse consequences and have adverse effects on the prognosis. Microcirculation imaging and auto￣

matic vascular analysis have been  successfully applied in the  diagnosis  and treatment of septic  shock in a￣

dults. Sublingual microcirculation is commonly used to assess microcirculation in critical patients. The value of

sublingual microcirculation in the treatment and prognosis of septic shock is discussed.

【Key words】      Septic shock ꎻ   Sublingual microcirculation ꎻ DOI: 10 . 3760/cma. j . issn. 1673 ￣ 4408 . 2019 . 02 . 007

脓毒性  ( 感染性)  休克会导致危及生命的多器 官功能障碍 [1] ꎬ 全球每年数百万人受其影响 ꎬ 病死 率高达 25％ [2] ꎮ 随着相关研究结果的发表 ꎬ 早期目

标导向治疗方案  (early goal directed therapy ꎬ EGDT ) 不断 受 到 质 疑 [3 －5] ꎮ 这 些 质 疑 声 音 当 然 不能 否 定 EGDT 的临床价值 ꎬ 但在治疗休克过程中反复评价大 循环血

流动力学的同时却无法直接观察到微观组织灌 注的变化 ꎬ 这或许就是休克治疗过程中存在的主要问 题之一 ꎮ 近年来随着微循环成像技术的发展 ꎬ 让床旁 直接观察患者的微循环成为可能 ꎬ 也

让脓毒性休克的 治疗有望实现个体化 ꎬ 并能为患者预后评估提供一定 帮助 ꎮ

1   

 早期目标导向治疗

近期的研究清楚地表明 : EGDT 不适合所有脓毒休克患者 ꎬ 其原因可能是设定达到的治疗目标中 ꎬ

　

没有一个指标能较直观地反映患者的微循环情况 ꎮ

　

Kelm 等[6]  在 405 例 患 者 回 顾 性 队 列 研 究 中 发 现 ꎬEGDT 治疗期间出现液体超负荷较常见 ꎬ 67％ 的患者

第一天出现液体超负荷ꎬ 48％ 的患者液体超负荷持续到第三天 ꎮ 在国际拯救脓毒症组织  (SSC)  发布的新 版 «脓毒症和脓毒性休克管理国际指南»  中虽然提 出血乳酸作为间接反映组织灌注的替代标

志物 ꎬ 可用 于指导早期液体复苏 ꎬ 但依然没有提出一个对组织灌 注的直接评价方法 [7] ꎮ 如果临床上可以及时观察到 组织灌注的微循环情况 ꎬ 这或许能弥补 EGDT 的不 足之处 ꎮ

2    舌下微循环

2. 1    大循环与微循环    大循环与微循环的关系并不

. 102 .                                                                                       国际儿科学杂志 2019 年 2 月第 46 卷第 2 期   Int J Pediatr ꎬFeb 2019ꎬVol. 46ꎬNo . 2

 是改善大循环血流动力学指标就会提高组织微循环灌 注这么简单 ꎮ 一项 RCT 研究探讨了在心脏手术中 ꎬ 采用两种不同的平均动脉压  ( MAP )  水平 ꎬ 观察舌 下微循环情况 [8] ꎮ 实验假设 :  在体

外循环过程中较 高的平均动脉压会得到更高的微循环指标 ꎮ 36 例接

受冠状动脉搭桥手术的患者 ꎬ 随机分为低 MAP 组和 高 MAP 组 ꎮ 通过旁流暗场成像技术  ( sidestream dark

　

field ꎬ SDF )  记录舌下黏膜微循环血流指标 ꎮ 结果发 现 ꎬ 在两种不同的 MAP 下 ꎬ 舌下微循环指标无显著 差异 ꎮ 另也有研究表明 ꎬ 较高的中心动静压  ( CVP ) 与微循环血流障碍之间有显著的相

　

关性 [9] ꎮ 这也提 示病理情况下 ꎬ 大循环指标虽然良好 ꎬ 但微循环的功 能可能处于受损状态 ꎬ 大循环血流动力学指标和微循 环血流指标存在分离现象 ꎮ

　

2. 2   舌下微循环对于机体微循环的代表性    在选择 微循环的监测部位上 ꎬ 舌下黏膜或肠黏膜都有相关文 献报道 ꎮ 但就实际操作的可行性而言 ꎬ 监测舌下黏膜 微循环具有很大优势 ꎮ 因为舌下

　

域不仅容易进入 ꎬ 而且为非侵入性 ꎮ 此外 ꎬ 有研究表明 ꎬ 舌下二氧化碳 分压  ( PslCO2 )  与胃二氧化碳分压  ( PgCO2 )  直接 相关 ꎬ 间接说明舌下微循环指标是内脏微循环间接评 价的良好指

　

标 [10] ꎮ 而且还有研究表明 ꎬ 舌下微循环 的血流指标可以反映肠道微循环的变化 ꎬ 这为判断液 体复苏的效果提供了直观的评估方法[11] ꎮ

　

诚然 ꎬ 不论是舌下微循环还是肠道微循环都不能 完全代表机体其他组织器官的微循环情况 ꎬ 但是能在 床旁看到液体复苏时组织微循环灌注状态的改变 ꎬ 相 对于通过监测血乳酸间接评估组织灌注而

言 ꎬ 毫无疑 问是前进了一步 ꎮ

　

2. 3    微循环的监测技术   2018 年 2 月 ꎬ 欧洲发布了 « 对危重病人舌下微循环评估共识» ꎬ 共识对手持微 循 环 监 测 设 备   ( hand￣held   vital   microscopes ꎬ

　

HVMs ) ꎬ 图像采集方法和图像分析技术进行了系统 性阐述 [12] ꎮ 同时共识描述了组织微循环改变的性质 ꎬ 提出了可从微循环图像分析中提取数据 ꎬ 并定义了其 参考值 ꎬ 以便评价微循环的变化情况 ꎮ

　

共识的目的是 给临床医生提供实质性的指导 ꎬ 并对舌下微循环指标 进行正确的解释 ꎮ 此外 ꎬ 共识还旨在强调微循环监测 在大循环血流动力学监测中的重要作用 ꎮ

　

用于监测微循环的技术主要包括 : 第一代成像技 术———正交 偏 振 光 谱 技 术  ( orthogonal  polarization spectral ꎬ OPS ) ꎬ 第二代成像技术———旁流暗场成像 技术  ( SDF)  和第三

　

代成像技术———入射暗场成像技 术  ( incident dark field ꎬ IDF ) [13￣15] ꎮ 第一代成像技术 最初是作为研究而使用的 ꎬ 现已经很少应用 ꎬ 后两种

 技术目前已经上市 ꎮ HVMs 监测指标包括总血管密度 ( total vascular density ꎬ TVD ) 、小血管密度  ( small vessel density ꎬ SVD ) 、小血管灌注比  ( proportion of perfused small vessels ꎬ

PPV ) 、灌注小血管密度  (per￣ fused small vessel density ꎬ PVD )  等 ꎮ 其中小血管灌

注比  ( proportion of perfused small vessels ꎬ PPV )  能 较好的反映脓毒性休克患者的微循环情况 ꎬ 预测器官 功能变化 [16] ꎮ

　

2. 4   舌下微循环血流指标指导脓毒性休克治疗   脓 毒性休克与功能性毛细血管减少有关 ꎬ 这会降低机体 的摄氧能力 ꎬ 微循环血流的变化可能与器官功能障碍 的发展直接相关 [17] ꎮ 在危重患者

　

的血流动力学评估 中 ꎬ 常使用大循环的有关指标 ꎬ 如 MAP 、CVP 、心 脏指数  ( CI ) 、  中央静脉混合血氧饱和度  ( ScvO2 ) 等 ꎮ 然而 ꎬ 有几项研究表明 ꎬ 脓毒性休克的大循环指 标与微循

　

环指标之间存在分离[18] ꎮ

　

液体复苏的最终目的是用最小液体量有效地改善 组织灌注 ꎬ 逆转组织的缺氧状态 ꎬ 在复苏过程中监测 微循环指标可有助于这一目标的实现 ꎮ 同时 ꎬ 观察微 循环改变的类型可以揭示有关脓毒性休克

　

的病理机 制 ꎬ 并有助于确定患者液体复苏治疗的效果 [19] ꎮ 有研究人员对一家医院 PICU 收治的患儿进行了一项为

　

期三个月的前瞻性研究[20] ꎮ 100 名患儿被纳入研究 ꎬ   对 1 8 例病情稳定的患儿  (17 . 1 ％ )  进行舌下微循环指标评估 ꎮ 结果发现 ꎬ 在不稳定的危重患儿中 ꎬ 进行 微循环指标评估临床上

　

不太可行 ꎻ 在病情稳定的危重 患儿中进行微循环监测是可行的 ꎬ 并且这部分患儿舌 下微循环指标与收缩压 、CVP 、血清乳酸等指标之间 存在中度相关性 ꎮ 不难看出 ꎬ 微循环设备还要在易操 作 ꎬ 缩

　

短检测时间上进一步改进 ꎬ 也对临床人员的操 作水平提出较高要求 ꎮ

　

2. 5    舌下微循环在预后评估中的价值   脓毒性休克 的预后评估具有非常重要的意义 ꎬ 准确的评估会帮助

　

临床医生更好地判断病情 ꎬ 并及时同家属进行沟通 ꎮ 现阶 段ꎬ 6h 乳 酸 清 除 率 < 50％ ꎬ 以 及 降 钙 素 原 (procalcitonin ꎬ PCT)   > 10 ng/mL ꎬ 被认为是预后不 良的实验室指标 [21] ꎮ 另

　

外还有一些评分标准可用于 判断预后 : 如急性生理与慢性健康评分  ( acute physi￣ ology and chronic health evaluation ꎬ APACHE  Ⅱ) [22] 、 多器官系统功能障碍评分  ( multiple organ

　

dysfunction score ꎬ MODS ) [23] 、简化急性生理评分Ⅱ  ( simplified acute physiology score ꎬ SAPS Ⅱ) [24] 、序贯脏器衰竭 评分  ( sequential organ failure assessment ꎬ SOFA ) [25]  

 等 ꎮ 以上的实验室指标以及各个评分标准都可以对脓

　

毒性休克的预后判断提供参考 ꎬ 但并没有一个简便且直接的指标或方法可快速评价患者的预后 ꎮ 2018 年

　

的一项前瞻性观察性研究 ꎬ 共纳入 74 名脓毒性休克 患者 ꎬ 于收入 ICU 即时及第 6 h 分别监测患者大循环 血流动 力 学 指 标 、舌 下 微 循 环 血 管 灌 注 比 变 化 率 (proportion of

perfusion vessel change rateꎬ △PPV ) 及外周灌注指数  (peripheral perfusion index ꎬ PI ) [26] ꎮ PI 和△PPV 与患者 6 h 乳酸清除率相关 ꎬ 联合应用两 个指标可早期预测患者病情恶化  (

　

器官功能异常情 况 )  与 28 d 病死率 ꎮ 这项研究部分肯定了微循环指 标监测对判断预后的价值 ꎬ 但还需要纳入更多的病例 进一步研究 ꎮ

3   展望与总结

舌下微循环指标作为脓毒性休克治疗目标的参考 价值 ꎬ 可能还需要进一步探讨 ꎮ 能直接观察组织微循 环和评估微循环的技术是值得肯定的 ꎬ 但这项技术仍 需进一步成熟才能投入临床使用 ꎮ 不

　

过 ꎬ 目前通过这 些技术确实直接观察到了组织的微循环状态 ꎬ 这一技 术的发展可以让我们从微观的角度上思考脓毒性休克 的救治方法 ꎬ 有希望在不久的将来成为脓毒性休克治 疗指南中的一部

　

分 ꎮ并且 ꎬ 通过这些技术也可以从改善微循环的角度 去评价现有的治疗方法 ꎮ 对此 ꎬ 已有一些临床研究进 行了相关报道 ꎬ 比如低剂量硝酸甘油可以使微循环血 流量增加 ꎻ 多巴酚丁胺 ꎬ 乳酸林

　

格氏液或 4％ 白蛋白 溶液能增加小血管的密度和灌注[27－29] ꎮ 相反 ꎬ 输血 对改善严重脓毒症患者微循环无明显作用 [30] ꎻ 在脓 毒性休克患者中 ꎬ 使用去甲肾上腺素将 MAP 值提高 到 65

　

mmHg  (1 mmHg＝0. 133 kPa )  以上 ꎬ 并没有改 善微循环指标 [31] ꎮ 这些研究结果为临床医生提出了

　

新的问题 ꎬ 要重新审视之前认为可以改善脓毒性休克 患者微循环的治疗方法 ꎬ 以及是否可以减少或去掉对 改善微循环无效的治疗措施 ꎬ 从而降低脓毒性休克的 病死率 ꎬ 改善预后 ꎮ

　

相信对于这一领域的研究和探索会有助于阐明危 重症患者微循环与大循环血流动力学之间的关系 ꎬ 以 及寻找改善患者血流动力学状态、恢复组织器官微循 环灌注和功能的治疗方法 ꎬ 从而为制定有

　

效 、科学的 微循环异常诊疗策略提供循证医学依据 ꎮ利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参  考  文  献

[ 1 ]  Seymour CW ꎬLiu VX ꎬIwashyna TJ ꎬet al. Assessment of clinical cri￣ teria for sepsis : for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock  ( Sepsis￣3 ) [ J ] . Jama ꎬ2016ꎬ315 ( 8 ) :762 ￣ 774 . DOI :10 . 1001 /jama. 2016 . 0288 .

[ 2 ]  Martin GS ꎬMannino DM ꎬEaton S ꎬet al. The epidemiology of sepsis

　

　

in the United States from 1979  through 2000 [ J ] . N Engl J Med ꎬ 2003ꎬ348(16) :1546￣1554 . DOI :10 . 1056/NEJMoa022139 .

[ 3 ]  Mouncey PR ꎬOsborn TM ꎬPower GS ꎬet al. Trial of early ꎬgoal￣direct￣ ed resuscitation for septic shock[ J ] . N Engl J Med ꎬ2015ꎬ373 (6 ) : 1301 ￣ 1311 . DOI :10 . 1056/NEJMoa1500896 .

[ 4 ]  Peake SL ꎬDelaney A ꎬBailey M ꎬet al. Goal￣directed resuscitation for patients with early septic shock[ J] . N Engl J Med ꎬ2014ꎬ371 (16) : 1496 ￣ 1506 . DOI :10 . 1056/NEJMoa1404380 .

[ 5 ]  Yealy DM ꎬKellum JA ꎬHuang DT ꎬet al. A randomized trial of proto￣ col￣based care for early septic shock [ J ] . N Engl J Med ꎬ2014ꎬ370 (18) :1683￣1693 . DOI :10 . 1056/NEJMoa1401602 .

[ 6 ]  Kelm DJ ꎬ Perrin JT ꎬ Cartinceba R ꎬ et al. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal￣directed therapy is associated with increased acute need for fluid￣related medi￣ cal interventions and hospital death [ J ] . Shockꎬ2015ꎬ43 (1) :68￣73 .

DOI :10 . 1097/SHK. 0000000000000268 .

[ 7 ]  Rhodes A ꎬEvans LE ꎬAlhazzani W ꎬet al. Surviving sepsis campaign : international guidelines for management of sepsis and septic shock : 2016[ J ] . Crit Care Medꎬ 2017ꎬ 45 ( 3 ) : 486￣552 . DOI : 10 . 1097/

CCM. 0000000000002255 .

[ 8 ]  Holmgaard F ꎬVedel AG ꎬRavn HB . Impact of mean arterial pressure on sublingual microcirculation during cardiopulmonary bypass ￣ sec￣ ondary outcome from a randomised clinical trial [ J ] . Microcircula￣ tionꎬ2018ꎬ20(3) :e12459 . DOI :10 . 1111 /micc . 12459 .

[ 9 ]  Vellinga NA ꎬInce C ꎬBoerma EC . Elevated central venous pressure is associated with impairment of microcirculatory blood flow in sepsis :a hypothesis generating post hoc analysis [ J ] . BMC Anesthesiology ꎬ 2013ꎬ13(1) :17 . DOI :10 . 1186/1471 ￣2253 ￣ 13 ￣ 17 .

[10] Nakagawa Y ꎬWeil MH ꎬTang W ꎬet al. Sublingual capnometry for di￣ agnosis and quantitation of circulatory shock [ J ] . Am J Respir Crit Care Med ꎬ1998ꎬ157 ( 6  Pt 1 ) :1838￣1843 . DOI :10 . 1164/ajrccm.

157 . 6 . 9710029 .

[11] Qian J ꎬYang Z ꎬCahoon J ꎬet al. Post￣resuscitation intestinal microcir￣ culation :its relationship with sublingual microcirculation and the se￣ verity of post￣resuscitation  syndrome [ J ] . Resuscitation ꎬ 2014ꎬ 85 (6) :833￣839 . DOI :10 . 1016/j . resuscitation. 2014 . 02 . 019 .

[12] Ince C ꎬ Boerma EC ꎬ Cecconi M ꎬ et al. Second consensus on the as￣ sessment of sublingual microcirculation in critically ill patients :results

from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine

[ J ] . Intensive  Care  Medꎬ 2018ꎬ 44 ( 10 ) : 1￣19 . DOI : 10 .  1007/ s00134￣018 ￣5070 ￣7 .

[13] Goedhart PT ꎬ Khalilzada M ꎬ Bezemer R ꎬ et al. Sidestream dark field ( SDF ) imaging :a novel stroboscopic LED ring￣based imaging mo￣ dality for clinical assessment of the microcirculation [ J ] . Opt Ex￣ pressꎬ2007ꎬ15(23) :15101￣15114 . DOI :10 . 1364/OE. 15 . 015101 .

[14] Sherman H ꎬKlausner S ꎬCook WA. Incident dark￣field illumination :a new method for microcirculatory study[ J] . Angiology ꎬ1971ꎬ22(5 ) : 295 ￣303 . DOI :10 . 1177/000331977102200507 .

[15] Groner W ꎬWinkelman JW ꎬ Harris AG ꎬ et al. Orthogonal polarization spectral imaging : A new method for study of the microcirculation. [ J] . Nat Medꎬ1999ꎬ5 (10) :1209￣1212 . DOI :10 . 1038/13529 .

[16] De Backer D ꎬDonadello K ꎬSakr Y ꎬet al. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis :impact of time of assessment and rela￣ tionship with outcome [ J ] . Crit Care Medꎬ2013ꎬ41 ( 3 ) :791￣799 . DOI :10 . 1097/CCM. 0b013e3182742e8b .

[17] Neviere R ꎬMathieu D ꎬ Chagnon JL ꎬ et al. Skeletal muscle microvas￣ cular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis [ J] . Am J Respir Crit Care Medꎬ1996ꎬ153 (1 ) :191￣195 . DOI :10 . 1164/ajrccm. 153 . 1 . 8542115 .

[18] De Backer D ꎬ Creteur J ꎬ Preiser J￣C ꎬ et al. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis [ J ] . Am J Respir Crit Care Med ꎬ

. 1 04 .                                                                                       国际儿科学杂志 2019 年 2 月第 46 卷第 2 期   Int J Pediatr ꎬFeb 2019ꎬVol. 46ꎬNo . 2

2002ꎬ166(1) :98￣104 . DOI :10 . 1164/rccm. 200109 ￣016OC .                              Medꎬ1996ꎬ22(7) :707 ￣710 . DOI :10 . 1007/s001340050156 .

[19] Hanson JP ꎬLam SW ꎬ Mohanty S ꎬ et al. Fluid resuscitation of adults          [26] Pan P ꎬ Liu D￣W ꎬ Su L￣X ꎬ et al. Role of combining peripheral with

with severe  falciparum  malaria : effects  on  Acid￣base  status ꎬ renal                  sublingual  perfusion  on  evaluating  microcirculation  and  predicting

function ꎬand extravascular lung water [ J ] . Crit Care Med ꎬ2013ꎬ41                  prognosis in patients with septic shock [ J ] . Chin Med J ꎬ2018ꎬ131

(4) :972￣981 . DOI :10 . 1097/CCM. 0b013e31827466d2 .                                    (10) :1158￣1166 . DOI :10 . 4103/0366 ￣6999 . 231524 .

[20] González R ꎬLópez J ꎬUrbano J ꎬet al. Evaluation of sublingual micro￣          [27] De BD ꎬCreteur J ꎬDubois MJ ꎬet al. The effects of dobutamine on mi￣

circulation in a paediatric intensive care unit :prospective observation￣                  crocirculatory alterations in patients with septic shock are independent

al study about its feasibility and utility [ J ] . Bmc Pediatrics ꎬ2017ꎬ17                  of its systemic effects [ J ] . Crit Care Medꎬ2006ꎬ34 ( 2 ) :403￣408 .

(1) :75 . DOI :10 . 1186/s12887 ￣017 ￣0837 ￣5 .                                                      DOI :10 . 1097/01 . CCM. 0000198107 . 61493 . 5A.

[21] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急诊感染性休克临床实践指南          [28] Ospina￣Tascon G ꎬNeves AP ꎬOcchipinti G ꎬet al. Effects of fluids on

[J] . 中华急诊医学杂志ꎬ2016ꎬ25 ( 3 ) :193￣206 . DOI :10 . 3969/j .                   microvascular perfusion in patients with severe sepsis [ J ] . Intensive

issn. 1002 ￣ 1949 . 2016 . 03 . 001 .                                                                         Care Medꎬ 2010ꎬ 36 ( 6 ) : 949￣955 .  DOI : 10 .  1007/s00134 ￣010 ￣

[22] Knaus WA ꎬDraper EA ꎬWagner DP ꎬet al. APACHE II :a severity of                  1843 ￣3 .

disease classification system[ J] . Crit Care Med ꎬ1985ꎬ13 (10) :818 ￣          [29] Spronk PE ꎬ Ince C ꎬ Gardien MJ ꎬ et al. Nitroglycerin in septic shock

829 . DOI :10 . 1097/00003246 ￣ 198510000 ￣00009 .                                               after  intravascular  volume  resuscitation  [ J ] .  Lancet ꎬ 2002ꎬ 360

[23] Marshall JC ꎬCook DJ ꎬChristou NV ꎬet al. Multiple organ dysfunction                  (9343) :1395￣1396 . DOI :10 . 1016/S0140￣6736(02)11393￣6 .

score :a reliable descriptor of a complex clinical outcome [ J ] . Crit         [30] Sakr Y ꎬ Chierego M ꎬ Piagnerelli M ꎬ et al. Microvascular response to

Care Medꎬ 1995ꎬ 23 ( 10 ) : 1638￣1652 . DOI : 10 .  1097/00003246 ￣                  red blood cell transfusion in patients with severe sepsis[ J] . Crit Care

199510000 ￣00007 .                                                                                           Medꎬ 2007ꎬ 35  ( 7 ) :  1639￣1644 .  DOI :  10 .   1097/01 .   CCM.

[24] Le GJ ꎬ Lemeshow S ꎬ Saulnier F. A new simplified acute physiology                  0000269936 . 73788 . 32 .

score ( SAPS II )  based on a European/north american multicenter         [31] Dubin A ꎬ Pozo MO ꎬ Casabella CA ꎬ et al. Increasing arterial blood

study[ J] . Jamaꎬ1993ꎬ270 ( 24 ) :2957￣2963 . DOI :10 . 1001 /jama.                   pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood

270 . 24 . 2957 .                                                                                                 flow :a prospective study[ J] . Crit Care ꎬ2009ꎬ13(3) :R92 . DOI :10 .

[25] Vincent JL ꎬMoreno R ꎬTakala J ꎬet al . The SOFA ( Sepsis￣related Or￣                    1186/cc7922 .

gan Failure Assessment ) score to describe organ dysfunction/failure .                                                                               ( 收稿日期:2018￣ 06 ￣ 05)

On behalf of the Working Group on Sepsis￣Related Problems of the                                                                            ( 本文编辑 :李永军 )

European Society  of Intensive  Care  Medicine [ J ] . Intensive  Care

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

.Acta Paediatrica 科研论文快递 .